เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (EMR) คืออะไร และช่วยคลินิกได้อย่างไร
ทำความเข้าใจเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (EMR) ตั้งแต่ความหมาย ข้อมูลที่ควรมี ข้อดีเทียบกับแฟ้มกระดาษ ไปจนถึงขั้นตอนเริ่มใช้ในคลินิกขนาดเล็กและขนาดกลางอย่างเป็นระบบ
เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ หรือ EMR (Electronic Medical Record) คือการเก็บข้อมูลการรักษาของผู้ป่วยในรูปแบบดิจิทัลแทนแฟ้มกระดาษ ตั้งแต่ข้อมูลทั่วไป ประวัติการเจ็บป่วย ผลตรวจร่างกาย การวินิจฉัย ยาที่สั่ง ไปจนถึงหัตถการและเอกสารที่ออกให้ผู้ป่วย สำหรับคลินิกที่ผู้ป่วยกลับมาซ้ำบ่อย การมีประวัติที่ค้นเจอได้ในไม่กี่วินาทีช่วยให้แพทย์ตัดสินใจได้ดีขึ้น และช่วยให้ทีมหน้าเคาน์เตอร์ทำงานเร็วขึ้นอย่างเห็นได้ชัด
บทความนี้อธิบายว่า EMR คืออะไร ควรมีข้อมูลอะไรบ้าง ต่างจากแฟ้มกระดาษอย่างไร และคลินิกของคุณควรเริ่มต้นอย่างไรให้ไม่กระทบงานประจำวัน
เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์คืออะไร ต่างจาก EHR อย่างไร
เวชระเบียนคือบันทึกการดูแลรักษาผู้ป่วยที่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์จัดทำขึ้นในแต่ละครั้งที่มารับบริการ เมื่อย้ายบันทึกเหล่านี้มาอยู่ในระบบคอมพิวเตอร์ที่ค้นหาได้ แก้ไขได้อย่างมีร่องรอย และเชื่อมกับงานส่วนอื่นของคลินิก เราเรียกว่า EMR
ในวงการมักพบอีกคำหนึ่งคือ EHR (Electronic Health Record) ซึ่งโดยทั่วไปหมายถึงข้อมูลสุขภาพที่ออกแบบมาให้แลกเปลี่ยนข้ามสถานพยาบาลได้ ส่วน EMR เน้นการใช้งานภายในสถานพยาบาลแห่งเดียว สำหรับคลินิกส่วนใหญ่ สิ่งที่ต้องการก่อนคือ EMR ที่ใช้งานได้จริงในห้องตรวจ และส่งออกข้อมูลได้เมื่อต้องส่งต่อหรือรายงานหน่วยงาน
ข้อมูลหลักที่ EMR ของคลินิกควรมี
- ข้อมูลระบุตัวผู้ป่วย เช่น ชื่อ-นามสกุล วันเกิด เลขบัตรประชาชน ที่อยู่ เบอร์ติดต่อ และเลข HN
- ประวัติสำคัญ เช่น โรคประจำตัว ยาที่ใช้อยู่ และประวัติแพ้ยา ซึ่งต้องเห็นชัดทุกครั้งที่เปิดแฟ้ม
- ข้อมูลแต่ละ Visit ได้แก่ อาการสำคัญ ประวัติปัจจุบัน สัญญาณชีพ ผลตรวจร่างกาย และบันทึกของแพทย์
- การวินิจฉัย ที่บันทึกด้วยรหัสมาตรฐาน เช่น ICD-10 เพื่อให้ค้นหาและสรุปสถิติได้
- การรักษา ได้แก่ รายการยา ขนาดและวิธีใช้ตามที่แพทย์สั่ง หัตถการ และคำแนะนำ
- เอกสารและไฟล์แนบ เช่น ใบรับรองแพทย์ ใบส่งตัว ผลแล็บหรือภาพถ่ายที่เกี่ยวข้อง
เทียบแฟ้มกระดาษกับเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์
แฟ้มกระดาษไม่ได้ผิด หลายคลินิกใช้มานานและคุ้นมือ แต่เมื่อจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ปัญหาเดิมๆ จะเริ่มกินเวลาทีมงานมากขึ้นเรื่อยๆ ตารางด้านล่างสรุปความแตกต่างในงานประจำวัน
| ประเด็น | แฟ้มกระดาษ | เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ |
|---|---|---|
| การค้นหาประวัติ | ต้องหาแฟ้มจากชั้น เสี่ยงแฟ้มหายหรือวางผิดที่ | ค้นจากชื่อ เบอร์โทร HN หรือเลขบัตรได้ทันที |
| ความอ่านง่าย | ขึ้นกับลายมือ อาจอ่านผิดชื่อยา | ตัวพิมพ์ชัดเจน ลดการตีความผิด |
| ประวัติแพ้ยา | เขียนไว้หน้าแฟ้ม อาจถูกมองข้าม | แสดงเตือนทุกครั้งที่เปิดแฟ้มหรือสั่งยา |
| การเชื่อมกับงานอื่น | ต้องคัดลอกรายการยาไปห้องยาและการเงินเอง | รายการยาและหัตถการไหลไปห้องยาและการคิดเงินต่อได้ |
| การทำรายงาน | ต้องนับมือหรือคีย์ซ้ำลง Excel | สรุปสถิติผู้ป่วยและส่งออกไฟล์ได้ |
| ความปลอดภัย | ใครหยิบแฟ้มก็อ่านได้ ไม่มีร่องรอย | กำหนดสิทธิ์ตามบทบาทและบันทึกว่าใครเปิดดูหรือแก้ไข |
ข้อดีของ EMR ต่อแพทย์ ผู้ป่วย และเจ้าของคลินิก
สำหรับแพทย์
แพทย์เห็นภาพรวมของผู้ป่วยในหน้าจอเดียว ทั้งการวินิจฉัยครั้งก่อน ยาที่เคยได้ ผลการรักษา และสัญญาณชีพย้อนหลัง ทำให้ต่อยอดการรักษาได้ต่อเนื่อง ไม่ต้องถามคำถามเดิมซ้ำ นอกจากนี้ระบบที่ดีจะช่วยเตือนเรื่องยาที่ผู้ป่วยแพ้หรือยาที่อาจตีกัน ซึ่งเป็นด่านความปลอดภัยเพิ่มเติมจากความรู้ของแพทย์เอง
สำหรับผู้ป่วย
ผู้ป่วยรอน้อยลงเพราะไม่ต้องรอหาแฟ้ม ได้รับเอกสารที่อ่านง่ายและถูกต้อง และมั่นใจได้มากขึ้นว่าข้อมูลส่วนตัวไม่ได้วางอยู่บนโต๊ะให้ใครก็หยิบอ่าน เมื่อต้องการสำเนาเอกสารหรือขอส่งต่อไปโรงพยาบาล คลินิกก็จัดเตรียมได้เร็วขึ้น
สำหรับเจ้าของคลินิก
เจ้าของคลินิกได้ข้อมูลที่ใช้บริหารได้จริง เช่น จำนวนผู้ป่วยใหม่และผู้ป่วยเก่า กลุ่มโรคที่พบบ่อย หรือแพทย์แต่ละคนดูแลผู้ป่วยกี่ราย โดยไม่ต้องให้พนักงานนับเอง อีกทั้งยังลดพื้นที่เก็บแฟ้ม ลดค่ากระดาษและหมึก และลดความเสี่ยงที่ข้อมูลจะสูญหายจากน้ำท่วม ไฟไหม้ หรือแฟ้มถูกนำออกนอกคลินิก
เคล็ดลับ: ประโยชน์ของ EMR จะเห็นชัดก็ต่อเมื่อทุกคนบันทึกครบและเป็นแบบเดียวกัน ควรตกลงร่วมกันตั้งแต่วันแรกว่าข้อมูลขั้นต่ำของแต่ละ Visit มีอะไรบ้าง
เริ่มใช้เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ในคลินิกทีละขั้น
การเปลี่ยนจากแฟ้มกระดาษไม่จำเป็นต้องทำในวันเดียว คลินิกส่วนใหญ่ที่เปลี่ยนได้ราบรื่นมักเริ่มจากผู้ป่วยรายใหม่ก่อน แล้วค่อยขยายไปยังผู้ป่วยเก่า ลองใช้ลำดับต่อไปนี้เป็นแนวทาง
- กำหนดมาตรฐานข้อมูลขั้นต่ำ เช่น ทุก Visit ต้องมีอาการสำคัญ สัญญาณชีพ การวินิจฉัย และการรักษา รายละเอียดการซักประวัติผู้ป่วยและวัดสัญญาณชีพให้ครบช่วยให้ข้อมูลที่ได้ใช้ต่อได้จริง
- ตั้งค่าข้อมูลพื้นฐาน ได้แก่ รายการยา หัตถการ ค่าบริการ แบบฟอร์มเอกสาร และบัญชีผู้ใช้ของแต่ละคน
- เริ่มจากผู้ป่วยรายใหม่ ลงทะเบียนเข้าระบบตั้งแต่วันแรก ส่วนผู้ป่วยเก่าให้สร้างประวัติเมื่อกลับมารับบริการ
- ย้ายข้อมูลสำคัญของผู้ป่วยเก่า อย่างน้อยคือโรคประจำตัวและประวัติแพ้ยา ส่วนเอกสารเก่าที่จำเป็นอาจสแกนเป็นไฟล์แนบ
- ฝึกทีมตามบทบาท เคาน์เตอร์ฝึกลงทะเบียนและคิว แพทย์ฝึกบันทึกตรวจและสั่งยา แคชเชียร์ฝึกเก็บเงิน
- ทบทวนหลังใช้งานสองสัปดาห์ ดูว่าขั้นตอนไหนยังช้า ข้อมูลไหนยังบันทึกไม่ครบ แล้วปรับแก้
หากคลินิกต้องการเปลี่ยนเอกสารส่วนอื่นด้วย อ่านแนวทางเพิ่มเติมได้ที่บทความเปลี่ยนเป็นคลินิกไร้กระดาษทีละขั้น
ข้อควรระวังด้านกฎหมายและความปลอดภัยของข้อมูล
ข้อมูลสุขภาพเป็นข้อมูลส่วนบุคคลที่มีความอ่อนไหวตาม พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 (PDPA) การเปลี่ยนมาใช้ระบบดิจิทัลจึงต้องคิดเรื่องความปลอดภัยควบคู่ไปด้วย ไม่ใช่แค่ความสะดวก ประเด็นที่ควรตรวจสอบมีดังนี้
- ผู้ใช้แต่ละคนมีบัญชีของตัวเอง ไม่ใช้รหัสผ่านร่วมกัน และเห็นข้อมูลเท่าที่จำเป็นต่อหน้าที่
- ระบบบันทึกร่องรอยการเปิดดู แก้ไข ลบ และส่งออกข้อมูล เพื่อตรวจสอบย้อนหลังได้
- มีการสำรองข้อมูลสม่ำเสมอ และคลินิกส่งออกข้อมูลของตัวเองได้เมื่อต้องการ
- มีนโยบายระยะเวลาเก็บรักษาเวชระเบียนที่สอดคล้องกับข้อกำหนดของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
ระยะเวลาเก็บรักษาเวชระเบียนและรายละเอียดที่ต้องบันทึกอาจมีข้อกำหนดเฉพาะตามประเภทสถานพยาบาล ควรตรวจสอบกับกระทรวงสาธารณสุขหรือที่ปรึกษากฎหมายของคลินิก สำหรับรายการสิ่งที่ต้องทำด้าน PDPA แบบครบถ้วน ดูได้ที่บทความPDPA คลินิกต้องทำอะไรบ้าง
ทำได้อย่างไรใน MACLINIC
MACLINIC เป็นระบบคลินิกบนคลาวด์ที่ใช้ผ่านเบราว์เซอร์บนคอมพิวเตอร์ แท็บเล็ต หรือมือถือ งานเวชระเบียนเชื่อมกันตั้งแต่หน้าเคาน์เตอร์จนถึงการเงิน
- ลงทะเบียนผู้ป่วยและอ่านข้อมูลจากบัตรประชาชนด้วยเครื่องอ่านบัตร แล้วเปิด Visit เข้าคิว
- ห้องตรวจบันทึกการซักประวัติ สัญญาณชีพ วินิจฉัยด้วยรหัส ICD-10 สั่งยาพร้อมตรวจยาตีกัน และบันทึกหัตถการ
- บันทึกประวัติแพ้ยาไว้ในแฟ้มผู้ป่วยให้ระบบช่วยเตือนตอนสั่งยา
- ออกใบรับรองแพทย์ ใบส่งตัว และแนบเอกสารผู้ป่วย พิมพ์หรือบันทึกเป็น PDF ในรูปแบบของคลินิก
- สิทธิ์ตามบทบาท Audit log ยืนยันตัวตนสองชั้น เข้ารหัสเลขบัตรประชาชนในฐานข้อมูล และสำรองข้อมูลทุกวัน
สรุป
เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ไม่ได้เป็นแค่การย้ายแฟ้มกระดาษขึ้นคอมพิวเตอร์ แต่เป็นการทำให้ข้อมูลผู้ป่วยถูกต้อง ค้นหาได้ทันที ปลอดภัย และเชื่อมกับงานยา การเงิน และรายงานของคลินิก เริ่มจากกำหนดข้อมูลขั้นต่ำ ใช้กับผู้ป่วยรายใหม่ก่อน ฝึกทีมตามบทบาท แล้วค่อยๆ ขยาย หากต้องการลองใช้ระบบที่ครอบคลุมงานเหล่านี้ สมัครใช้งาน MACLINIC ได้ทันที
